Anamnesebogen Erstvorstellung | Hausarzt-in-Potsdam.de

Grund Ihres aktuellen Besuches/ Ihrer aktuellen Konsultation

Sind folgende Erkrankungen bei Ihnen bekannt?
wenn ja, seit wann ?

Nein

Bluthochdruck

Nein

Herzkranzgefäßerkrankungen, Herzinfarkt

Nein

angeborene oder erworbene Herzerkrankung

Nein

Schlaganfall, Durchblutungsstörung der Beine

Nein

Zuckererkrankung

Nein

Fettstoffwechselstörungen (erhöhte Cholesterinwerte)

Nein

Lungenerkrankung (Asthma bronchiale, c hronische Bronchitis, Tuberkulose,Lungenentzündung)

Nein

Thrombose und Lungenembolie

Nein

Tumorerkrankung

Nein

Chronische Infektionserkrankungen

Nein

Blutungsstörungen, Bluterkrankungen

Nein

Augenerkrankungen (z.B. grüner und grauer Star)

Nein

Krampfleiden, andere Nervenleiden (z.B. M. Parkinson, Polyneu ropathie)

Nein

Psychische Erkrankungen (Depressionen, Psychosen)

Nein

Sonstige Erkankungen

Stationäre Krankenhausbehandlungen? Wann wo warum

Familienanamnese

Sind in Ihrer Familie folgende Erkrankungen bekannt

wie viele Kinder? gesund?

Berentet/Pensioniert Ja

Berentet/Pensioniert Nein

Sport Ja

Sport Nein

Allgemeine Anamnese

Nein

Allergien oder andere Unverträglichkeitsreaktionen, z.B. Medikamente - , oder Kontrastmittelallergie

Nein

Rauchen Sie? wenn ja, wie viel: Zigaretten pro Tag

Seit wie vielen Jahren rauchen Sie

Nein

Sie haben nie geraucht?

Nein

Haben Sie früher geraucht? Seit wannn nicht mehr?

Über wie viele Jahre haben Sie geraucht?

Nein

Trinken Sie gelegentlich oder regelmäßig Alkohol?

Nein

Nehmen Sie regelmäßig Schlaftabletten, Stimmungsaufheller oder Drogen ein?

Nein

Besteht ein Impfschutz gegen Tetanus (Wundstarrkrampf), Diphterie und Polio(Kinderlähmung), Grippe und Pneumokokken (Lungenentzündung)?

Wie groß sind Sie

Wieviel wiegen Sie

Welche Medikamente nehmen Sie ein und wie häufig?

Morgens

Mittags

Abends

Wurden bei Ihnen bereits folgende Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt?

Nein

Check - up - 35, Gesundheitsuntersuchung

Nein

Krebsfrüherkennung für Frauen/Männer

Nein

Hautkrebs - Screening

Nein

Darmspiegelung

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